2016年9月25日，在益群国医堂会议室举行了“高血压防治问题”的医患沟通活动，益群堂中医专家顿宝生教授除了解答许多高血压患者提出的相关问题外，还系统地讲了高血压防治方面的相关知识，现整理如下：
 一、概况： （一）原发性高血压是指病因不明的以动脉血压升高为特点的全身性、慢性血管疾病。属中医的“头痛”、“眩晕”范畴。晚期可合并心脑肾等脏器的器质性损害。 （二）原发性高血压的病因尚未明确。目前一般认为是在一定的遗传背景下，由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失常所致。常与以下7种因素有关：①肥胖；②常食高脂肪；③高盐膳食；④常饮酒；⑤吸烟；⑥过度的精神刺激；⑦年龄因素。 （三）其病理改变最重要的是小动脉病变。早期细小动脉痉挛，进一步小动脉管壁重构，重要靶器官心、脑、肾缺血损伤，促进动脉粥样硬化，累及大、中动脉。 （四）该病的危害性为最常见的心血管疾病之一，血压水平与心血管发病率呈连续性相关；是脑卒中、冠心病发病的最重要的危害因素；血压升高还增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。 二、原发性高血压的诊断要点 （一）病史：早期多无症状，偶于体检时发现，少数在发生心脑肾等并发疾病后才发现，多有家族史。 （二）症状：多呈缓慢发病：①头痛；②头晕、头胀；③耳鸣；④眼花；⑤失眠，健忘；⑥心悸烦躁；⑦乏力，四肢麻木；⑧眼结膜下出血，鼻衄；⑨月经过多；⑩少数咯血等不同部位反复出血。 （三）体征：早期无明显阳性体征，可见形体丰满，面红，声亢，急躁。听诊：可闻及中动脉瓣第二心音亢进，主动脉瓣区收缩期杂音。长期持续高血压可有左心室肥厚，并可闻及第四心音。 三、原发性高血压危险度分层： （一）危险度分层依据： 严重程度不单与血压升高的水平有关，而且须结合心血管的危险因素、靶器官损害及并存临床情况做全面的评价。 （1）高血压水平分类 收缩压 舒张压 理想血压（120/80mmHg） 小于120 小于80 正常血压130/85 小于130 小于85 正常高值130～139/85～89 130～139 85～89 I级高血压（轻度） 140～159 90～99 II级高血压（中度） 160～179 100～109 III级高血压（重度） 大于或等于180 大于或等于110 （二）危险度的分层 分三期： 一期：无器质性改变的表现； 二期：至少有下列器官损害表现之一： 1、左室肥厚（X光片、心电图超声心动图）； 2、眼底视网膜动脉普通或局限性狭窄； 3、微白蛋白尿或血肌酐轻度升高（106～107umol/L）； 4、动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、髂、股动脉）的超声学或放射学证据。 三期：由于器官损害出现症状与体征 1、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭； 2、脑卒中、TIA、高血压脑病、血管性痴呆； 3、眼底视网膜出血和渗出或伴视乳头水肿； 4、血管夹层动脉瘤、症状性动脉阻塞病； 5、血肌酐大于177 umol/L，肾功能衰竭。 四、治疗 目的：降压及减少病死率和病残率；降压保护靶器官，防止并发症。 目标：年轻人（130/80mmHg）；老年人（140/90 mmHg） （一）非药物治疗 1、清淡、低盐，每日食盐＜6克； 2、劳逸结合，适当增加体力活动及运动锻炼，减轻体重，但应避免剧烈运动； 3、补充维生素，多吃蔬菜水果； 4、摄入足量钾、镁、钙； 5、补充适量蛋白质； 6、减少动物脂肪摄入； 7、戒烟戒酒。 8、保持乐观心态，避免过度刺激，减轻精神压力，保持平衡心理。 （二）西药治疗 1、利尿药：轻中度高血压，尤其是老年高血压伴心衰者。痛风患者禁用；糖尿病、高脂血症慎用。小剂量用：①双氢氯噻嗪（12.5mg,1～2次/日，口服）；②吲达帕胺（1.25～2.5 mg，1次/日，口服）；③伴肾功能不全时可用利尿剂，如速尿20mg，1次/日。 2、β-阻滞剂：主要用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中老年或合并心绞痛、心梗后的高血压病人。心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管病忌用。 美托洛尔（倍他乐克12.5-50mg，1～2次/日）；阿替洛尔（安酰心安25 mg，1～2次/日） 3、钙拮抗剂（CCB）：用于各种程度高血压，尤其是老年合并稳定心绞痛时用，非洛地平（波依定，10mg，1/日），硝苯地平（心痛定，10mg，3/日），氨氯地平（络活喜，5～10mg，1/日） 4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：主要用于高血压合并心衰、左室肥大、心梗死后、糖尿病、肾病、蛋白尿。高血钾、妊娠和肾功能衰竭者禁用。卡托普利（12.5mg，3/日），依那普利（5mg，2/日） 5、血管紧张素II受体拮抗剂（AngII）：适应症和禁忌症同ACEI，但不引起咳嗽。氯沙坦（科索亚50mg/日），缬沙坦（代文，80mg，1/日） （三）西药用药原则：1、低剂量开始；2、效果不佳时可联合应用。 （四）降压药的选择： 1、左心室肥厚：最有效的是ACEI，其次为CCB，β-受体阻滞剂。 2、胰岛素抵抗：ACEI。 3、冠心病：β-受体阻滞剂，CCB，ACEI。 4、肾功能异常：早期糖尿病肾病伴高血压者，首选ACEI。 5、单味药无效时可能有效的组合：如ACEI和CCB；利尿剂与β-受体阻滞剂；ACEI与β-受体阻滞剂；ACEI与利尿剂。 五、中医辨证论治 本病属中医的“头痛”、“眩晕”范畴。 病因：老年体虚，素体阴虚，肝阳上亢，挟风挟痰，上扰清窍发病。 病机：本虚（肝肾）标实（阳亢、挟痰、挟瘀）。 治则：滋补肝肾，熄风化痰，潜阳为主。 分型： 1、肝阳上亢型：头痛且胀，眩晕，急躁易怒，面红目赤，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦滑。 治法：平肝潜阳，天麻钩藤饮加菊花、白芍、黄芩。 2、阴虚阳亢型：头痛，眩晕，耳鸣，心烦失眠，易怒，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉弦细。 治法：滋补肝肾，潜阳熄风，镇肝熄风汤加麦冬、杜仲、枸杞子、川芎、茯神。 3、肝风痰浊型：头重昏蒙，眩晕耳鸣，胸闷泛恶，时体困重，纳呆，舌淡或暗，苔腻，脉滑。 治法：熄风化痰，半夏白术天麻汤加减。 4、肝风内动型：眩晕饮仆，头痛耳鸣，视物昏花，唇舌肢体麻木，甚则筋惕肉润，舌红少苔，脉弦细弱。 治法：羚角钩藤汤。 5、血瘀阻络型：头痛日久，固定不移，痛如针刺，胸胁胀闷，甚或疼痛，纳呆，舌紫暗瘀斑，脉滑。 治法：活血化瘀，血府逐瘀汤加天麻钩藤。 6、阴阳两虚型：头昏眼花，耳鸣健忘，不时头痛，中度乏力，腰膝酸软，面色灰暗，夜间尿多，肢体沉重，下肢水肿，阳痿遗精，舌肿大苔腻，脉沉细无力。 治法：双补阴阳，济生肾气丸加丹参，天麻。 (责任编辑：益群问问) |
