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西安益群国医堂中医馆-陕西省名老中医委员会

辛智科教授临证医案

时间:2016-05-24 09:39来源:未知 作者:益群车车 点击:
一 、 高脂血症 黄某某,男,50岁,2012年11月4日初诊。 患者头晕,睡眠差,疲乏无力,易劳累,偶有胃脘隐痛,大便偏干,2日1次,眼睛干涩,平素应酬多,喜饮酒,喜食海鲜鱼类食物
高脂血症
黄某某,男,50岁,2012年11月4日初诊。
患者头晕,睡眠差,疲乏无力,易劳累,偶有胃脘隐痛,大便偏干,2日1次,眼睛干涩,平素应酬多,喜饮酒,喜食海鲜鱼类食物,舌淡红苔白微腻,脉细无力。近日体检报告:总胆固醇6.23mmol/L,甘油三酯2.78mmol/L,低密度脂蛋白3.8mmol/L,尿酸517umol/L,前来就诊求中医治疗。
辨证:脾肾两虚,痰浊互结。
治法:健脾补肾,化痰泄浊。
处方:黄芪30g,白术18g,茯苓15g,升麻10g,益智仁12g,菟丝子12g,远志12g,泽泻12g,牛膝12g,陈皮12g,焦麦芽15g,生山楂15g,枳实15g,石菖蒲12g,党参15g,枸杞12g,丹参15g,当归12g,黄连5g,甘草8g,十四剂,水煎服,早晚各一次。嘱忌食海鲜等含嘌呤类食物。
二诊(11月18日);药后疲乏无力改善,仍有轻微头晕头痛,偶打嗝,舌淡苔白腻,脉沉细。上方加羌活12g,细辛5g,继服14剂,水煎服,每日2次。
三诊(12月30日):药后诸症改善,矢气多,大便成形变软,每天1次。但仍感疲乏无力,晨起刷牙时牙龈出血,舌淡红苔腻,脉沉细。
处方:黄芪30g,白术18g,茯苓15g,益智仁15g,菟丝子15g,党参15g,麦冬15g,五味子12g,丹参15g,牛膝12g,生山楂15g,枳实15g,石斛12g,黄精15g,远志12g,石菖蒲12g,当归12g,葛根30g,仙鹤草20g,炙甘草8g,大枣3枚,继服14剂,水煎服,每日2次。
四诊(2月24日):外出劳累受凉,咽痒,咳白痰,精神差,舌淡苔白,脉弦细。查体检验报告示:总胆固醇5.4mmol/L,甘油三酯2.04mmol/L,尿酸465umol/L,上方加川芎12g,防风12g,白芷12g,桔梗12g。继服7剂,水煎服,每日2次。
五诊(3月3日):药后诸症有所改善,大便成形2-3天1次,小便频,夜尿多,仍感疲乏无力,余无明显不舒,舌淡苔微腻,脉弦细。
处方:黄芪30g,当归12g,党参18g,白术15g,陈皮12g,益智仁15g,丹参18g,川芎12g,熟地15g,生地15g,枸杞12g,巴戟天15g,淫羊藿18g,赤芍15g,生山楂18g,木瓜15g,牛膝12g,枳实15g,菟丝子15g,远志12g,石菖蒲15g,茯苓15g,泽泻15g,密制成丸,每次6克,每天服2次,嘱其服用2月时间。丸剂服后于6月6日检验报告示:尿酸376umol/L,甘油三酯1.7mmol/L,嘱其日常饮食中注意调理,少食滋腻,清淡为主。
随后在几次体检中各项数值保持在正常范围内。
 
盗汗
赵某某,男,51岁,2014年12月6日初诊。
昼夜汗出1年半,以晚上汗出为重。入睡后头身皆汗,甚时大汗淋漓,枕巾被褥潮湿,自述晚上要换2-3次内衣,平素怕冷易感冒,疲乏无力,近日又咳嗽咯黄痰,大便先干后软,舌黯红苔腻微黄,脉弦细。
辨证:气阴两虚,阴虚火旺。
治宜:益气固表,滋阴清热,止汗。
处方:黄芪30g,当归12g,白芍15g,黄芩12g,黄柏12g,熟地15g,生地15g,浮小麦40g,生龙骨30g,生牡蛎30g,桔梗12g,桑白皮15g,知母12g,橘红15g,麻黄根15g,七剂,水煎服,早晚各一次。
二诊(12月13日):咳嗽止,咯痰少,自汗盗汗症状明显改善但夜间仍有汗出,怕冷怕风,舌黯红苔腻,脉弦细。继在上方基础上加减。
处方:黄芪30g,白术15g,防风12g,当归12g,黄芩12g,黄柏12g,熟地15g,生地15g,浮小麦30g,生牡蛎30g,生龙骨30g,桑叶12g,桂枝12g,麻黄根15g,金樱子15g,五倍子12g,大腹皮12g,七剂,水煎服,早晚各一次。
三诊(12月20日):药后晚上仍有微微汗出,手心热,精神尚好,夜间睡觉不再换内衣,怕风之症未消,舌黯红苔微腻,脉弦细。效不更方,在上方基础加五味子12g,知母12g,石膏30g,七剂,水煎服,早晚各一次。服后高兴告之汗出之症消失,精神尚好。嘱其服用玉屏散泡茶饮之,以固其效,善其后,固其表。
 
口腔溃疡
张某某,女,33岁,2014年12月1日初诊。
近一年来口腔溃疡反复发作,以舌两侧下唇内多见,常伴有疲乏无力,大便溏稀或先干后稀,每日2-3次,腰困怕冷,时有心烦,恶心,舌淡红苔薄白,脉沉细无力。曾服用西药胸腺肽和转移因子治疗。
辨证:脾肾阳虚,心肾不交。
治法:健脾补肾,交通心肾。
处方:黄芪30g,党参20g,白术15g,升麻8g,白芍15g,茯苓15g,山药15g,补骨脂15g,干姜8g,吴芋3g,肉豆蔻10g,黄连3g,肉桂3g,益母草15g,甘草8g,七剂,水煎服,每日服二次。
二诊(12月8日):药后溃疡愈,恶心止,大便成形,每天1-2次,仍觉疲乏易累,舌淡苔白,脉沉细。效不更方,嘱其继服上方7剂。后随访溃疡未再复发。
 
慢性荨麻疹
刘某,女,40岁,2010年8月3日初诊。
三年来,全身反复出风疙瘩,近3天来又发作,时起时消,早晚较剧,痒甚,服过敏药后既减轻,停药后仍复发。自觉与食物季节无关。查其四肢散发大小不等,形状不一的粉红色风团样扁平皮疹,周围红晕,部分皮疹融合成片,可见搔痕血痂,大便溏,汗出,口干,舌淡红,苔腻微黄。
辨证:血虚风甚,腠理不固。
治宜:养血祛风,调和营卫,止痒。
方药:桂枝12g,白芍12g,川芎12g,当归12g,生地15g,牛膝12g,蝉蜕10g,地肤子12g,白鲜皮12g,熟地15g,防风12g,柴胡12g,黄芩12g,白术g,丹皮12g,沙参15g,14剂,水煎服,早晚各一次。
二诊(9月15日):头晕,皮肤痒减,粉红丘斑发作次数明显减少,大便成形偏干,外出活动头面部出风疹块,手心热,舌红苔微黄,脉弦细。以玉屏风合荆防四物汤为基础加减。
方药:荆芥12g,防风12g,当归12g,白芍12g,赤芍12g,川芎12g,白鲜皮12g,地肤子12g,熟地15g,桂枝12g,黄芪15g,麦冬15g,瓜蒌12g,何首乌15g,干姜10g,甘草6g,大枣3枚,14剂,水煎服,早晚各一次。
三诊(10月5日):近日天气降温,外出遇风头面部则出风疹块,皮肤痒,但较前明显减轻,大便干,舌红苔微黄,脉弦细。
方药:在上方基础上加白术15g。继服14剂,水煎服,早晚各一次。服药期间未在发作。嘱其用原方再服14剂。半年后随访,未再复发。
 
闭经
唐某某,女,28岁。2015年6月2日初诊。
闭经3月,至今未潮。平素月经量少,3天干净。曾患过敏性鼻炎,近来流鼻涕。鼻不通气,咳嗽,咽干涩,怕风怕冷,舌淡苔白腻,脉弦细。观前医处方多为活血理气调经,药后经水未潮,其它症状亦未改善。
辨证:阴阳失调,气虚窍闭,经水不通。
治则:调和阴阳,益气通窍,活血通经。
方药:柴胡12g,桂枝12g,白芍15g,辛夷12g,苍耳子12g,橘红15g,白芷15g,细辛3g,黄芪30g,白术15g,防风12g,黄精15g,川芎12g,桔梗12g,枳实15g,当归12g,炙甘草8g七剂,水煎服,早晚各一次。
二诊(6月9日):药后月经于6月6日来潮,量少,有少量血块,3天干净,鼻通气,咳嗽止,有少量浓稠鼻涕,晨起咯痰不利,口苦干眼干涩,大便正常。舌淡红。苔白腻,脉沉细。
上方加黄芩12g,沙参18g,太子参15g,继服5剂,水煎服,早晚各一次。
 
闭经
王某某,女45岁,初诊,2015年6月3日
已闭经半年,口腔溃疡4年多,加重1年就诊,近来舌尖,边,下唇反复溃疡,时好时坏,末次月经2014年10月15日,量少,色黑,2天干净,上述症状经中西药治疗,溃疡时有减轻,但月经一直未潮,偶有口苦,心烦,双乳胀,左下腹隐痛,舌尖红,苔少,脉弦细偏沉。
辨证:气阴两虚,升降失常,虚热上犯。
治法:益气养血,疏散虚热,升降相间。
方药:熟地15g,生地15g,白芍15g,丹皮12g,蝉蜕10g,僵蚕10g,姜黄10g,黄芪30g,白术15g,茯苓15g,升麻6g,桔梗6g,吴芋3g,牛膝12g七剂,早晚各服一次。
二诊(6月10日):药后舌尖溃疡基本痊愈,月经于6月9日来潮,量少色红,下唇内侧仍有绿豆大小溃疡,左下腹偶有抽痛,舌红苔少,脉弦细。继用上方加玉竹10g,川楝子10g七剂,早晚各一次服用。
 
崩漏
席某某,女,42岁,2015年2月1日初诊。
月经淋漓不断30余天,量少色淡,小腹凉,大便干,2天1次,疲乏无力,面色萎黄,舌淡红苔白微腻,脉沉细。
证属:肾阳虚弱,冲任失固。
治法:温肾益气,固冲止血。
方药:熟地18g,当归12g,白芍15g,川芎12g,益母草18g,小茴香6g,吴芋3g,桃仁15g,丹参20g,仙鹤草18g,地榆炭15g,元胡12g,白茅根30g,黄柏12g,玉竹10g,甘草6g,6剂,水煎服,每日早晚各服一次。
二诊(2月8日):服药后大便通畅,小腹凉减,仍有点滴少量出血,舌红苔白腻,脉弱细。
方药:黄芪30g,当归12g,白芍15g,熟地15g,川芎12g,香附12g,仙鹤草15g,侧柏叶炭15g,棕榈炭12g,小蓟15g,茯苓15g,炙甘草8g。
三诊(3月1日):服上药第3天出血止,小腹胀凉,偶有隐痛,自觉疲乏无力,余无明显不舒,舌红苔微腻,脉弦细。
方药:黄芪30g,当归12g,桂枝12g,熟地15g,川芎12g,白术15g,小茴香8g,元胡15g,陈皮12g,川楝子12g,香附12g,大腹皮12g,吴芋3g,益母草15g,黄精15g,党参18g,炙甘草8g,七剂,水煎服,早晚各一次。嗣后月经来潮,量中等,无血块,4天干净。
 
崩漏
白某某,女,52岁,2015年元月10日初诊。
月经淋漓不断20余日,头晕目眩,腰酸腿软,面色黯黄,疲乏无力,经水淡红,偶有小血块,舌淡苔薄白,脉细弱。
证属:气血亏虚,肝肾不足。
治宜:补益气血,止血补肾。
方药:黄芪50g,当归12g,白芍15g,熟地18g,仙鹤草20g,侧柏炭15g,棕榈炭15g,白茅根30g,升麻6g,益母草15g,香附12g,桃仁12g,5剂,水煎服,每日早晚各一次。
二诊(2月1日):经服上药后淋漓出血止,但仍有腰酸疲乏,恐其后经来发作,前来就诊求服药巩固,脉舌同前。在原方基础上加杜仲15g,续断15g,继服12剂,每天早晚各服一次。本次服药后月经来潮,量少,四天干净。
 
闭经
孙某某,女,41岁,2015年元月5日初诊。
月经未潮半年余。平素月经量少,怕冷睡眠差,头晕,大便不畅,口干,打嗝,舌淡红苔白腻,脉弦细。
证属:脾肾阳虚,胃气上逆。
治法:补肾健脾,理气降逆。
处方:当归12g,熟地15g,白芍15g,川芎12g,益母草15g,菟丝子15g,巴戟天15g,淫羊藿15g,半夏12g,柿蒂15g,枳实15g,大腹皮12g,甘草8g,12剂,水煎服,早晚各服一次。
二诊(元月28日):服药后于元月23日月经来潮,量少,2天干净,头晕,睡眠差,疲乏,舌淡红苔白,脉沉细。上方加枸杞12g,茯苓15g,山萸肉15g,12剂,水煎服,早晚各服一次。
 
闭经
李某某,女,24岁,2011年12月30日初诊。
闭经7月余。因体胖节食减肥而致食欲减退,疲乏无力,腰困,小腹胀,大便秘结,量少,3-4天大便一次,停经3月曾时用黄体酮治疗,月经来潮不畅,量少,一日而净。至今3月未来,舌淡苔白,脉细。
证属:脾肾虚亏,气血不足。
治则:健脾补肾,益气养血。
方药:熟地15g,山萸肉15g,党参15g,麦冬15g,五味子12g,枳实15g,巴戟天12g,淫羊藿12g,菟丝子12g,益智仁12g,当归12g,白芍12g,赤芍12g,厚朴12g,陈皮12g,香附12g,川芎12g,桃仁12g,枸杞10g,焦神曲12g,焦麦芽12g,肉苁蓉12g,白术15g,紫河车3g(冲服),甘草8g,14剂,水煎服,每日早晚各一次。
二诊(2012年元月13日):药后小腹胀减,烦躁,大便软,1-2天1次,疲气缓解,月经仍未来潮,舌淡苔白,脉弦细。上方加丹皮12g,知母12g,丹参15g,14剂,水煎服,每日服2次。
三诊(元月28日):药后无明显不舒,大便正常,小腹微有胀感,情绪急躁不稳,舌淡苔白,脉细弦。上方基础上加木香6g,小茴香6g,继服14剂。服至9剂时,小腹有坠胀感,经水来潮,量少不爽,两天干净。嘱其停药1周后再将余药继续服完。嗣后月经如期来潮,唯其量少。
 

(责任编辑:益群车车)
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