秦艽评案 顿宝生教授治肿胀案 点题:水积则肿胀,上下皆然;阳亢则神躁,眠差可知。面潮红,虚阳浮于上;脉弦劲,肝气动于中。平肝潜阳,降压所必用;利水渗湿,消肿之常规。其证也重,其病则简,故合方一鼓,所谓药重力宏,宜水散而肿消。 原案 初诊(17年5月4日):薛某,男,65岁。 主诉:双下肢水肿Ⅲ°10余日,面部浮肿2月。自诉高血压病史6年,血压最高180/110 mmHg。刻下:双下肢水肿Ⅲ°,按之凹陷,面部肿胀,面色潮红,头木不适,测血压160/80 mmHg,平日睡眠差,有时彻夜难眠,食纳可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦有力。 西医诊断:高血压肾病 中医诊断:肿胀 中医辨证:肝阳上亢,水湿停聚 治法:平肝潜阳,利水渗湿 方药:天麻钩藤饮、五苓散、五皮饮合方加减 处方:天麻10g,钩藤10g,益母草10g,杜仲10g,茯苓10g,泽泻10g,猪苓10g,车前子10g,陈皮10g,大腹皮10g,桑白皮10g,枣仁20g,合欢皮10g,夜交藤10g,丹参20g。7剂,日一剂,水煎服。 二诊(5月11日):下肢水肿明显减轻,面部肿胀如故,眠差如前,血压150/80 mmHg,食纳可,二便调。上方枣仁增至25g,丹参增至30g,加五味子15g,7剂,日一剂,水煎服。 三诊(5月18日):下肢水肿消退约三分之二,面部肿胀消失,睡眠好转,自觉体轻,头无不适感,血压120/80 mmHg,食纳可,二便调。5月11日方继用7剂。 四诊(5月25日):双下肢水肿消退,仍觉心悸,失眠多梦,血压140/80mmHg,食纳可,二便调。5月4日方猪苓减至6g,枣仁增至25g,加五味子15g,7剂,日一剂,水煎服。 评按 病因病机:高血压肾病是原发性高血压病引起肾脏损害,无论从中医西医说,都不好治。更有一种“恶性高血压肾病”,低压可以高过130毫米汞柱,肾脏损害进展也快。而且高血压和肾脏损害会“狼狈为奸”,相互助势,所以要高度关注,积极治疗。本案患者血压最高达到180/110 mmHg,虽然不好说是“恶性高血压肾病”,但病情也不能算轻。双下肢水肿,按之凹陷,面部肿胀,必是水液潴留,可归为“水肿”。面色潮红,头木不适,彻夜难眠,脉弦有力,则是典型的“肝阳上亢”。 辨证论治:中医有“急则治其标,缓则治其本”的观点,意思是病情急重,先解决症状的问题,就像头痛得厉害,先得止痛,再说别的。等病情缓解了,病人不难受了,或者脱离危险了,再“细论根源”,根据情况慢慢调治。顿宝生教授诊断为“肝阳上亢,水湿停聚”,于是“平肝潜阳,利水渗湿”,这可以称为“一对一”,先“拿下”再说。所以药味虽然不少,目标比较单纯,天麻钩藤饮是平肝潜阳的,针对“肝阳上亢”,五苓散、五皮饮都是利水消肿的,前者能“通阳健脾”,后者则善消皮肿,都能利水,但着眼处不同。前后28剂,水肿消了,症状轻了,只能算是“急则治其标”。对于患者而言,要有长期调治的心理准备,不能因此而掉以轻心,第一要搞清原发病,如果高血压肾病的诊断可以确立,就要做好“八年抗战”的准备。第二,“良医”可遇不可求,与顿宝生教授保持联系,时时咨询,随时对证调治,是更为关键的。 (责任编辑:益群问问) |