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便秘腹胀，胃肠不通之可定；神疲头晕，浊气上逆之明证。脉沉弱，自是气虚；口反酸，无疑胃反。疏肝而必下行，选能降之沉香；下行而能滋润，用油重之麻仁。
原案
初诊（2013.12.5）：郭某某，女，65岁。
主诉：大便干燥难解4月余。
现病史：大便干燥，3至5日一次。以往服果导片可排便，近日服至10片，仍难排出，伴脘腹胀满，食少，神疲乏力，头晕，已卧床约2个月。时觉胃痛，嗳气泛酸，小便利，睡眠可。有慢性胃病病史5年。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
西医诊断：便秘
中医辨证：脾气虚弱，肝胃不和，胃气上逆
治法：疏肝健脾，和胃降逆，佐以润肠通便
方药：六磨汤加减
处方：木香10g，乌药10g，沉香6g，党参15g，白术15g，茯苓10g，炙甘草6g，清半夏10g，柴胡10g，吴茱萸6g，当归10g，火麻仁15g，炒麦芽15g。5剂，日1剂，水煎服。
二诊：服药一剂，脘腹胀满减轻，三剂大便解，食增尿利，睡眠可。舌质淡，苔薄白，双脉沉弱。以12月5日方，乌药增至15g，加当归15g，白芍20g。5剂，日1剂，水煎服。
三诊：精力增，头晕消，可起床并外出活动，能做家务，大便日1解，食可尿利，睡眠亦好。上方继服5剂，诸症消失。又以归芍六君子汤加减调理，服7剂，以巩固疗效。
评按
人有五脏六腑，各有各的功能。六腑的功能比五脏要简单。《素问•灵兰秘典论》说“大肠者，传道之官，变化出焉”，什么叫“传道”？其实就是“传导”，也就是负责将食物被消化吸收后所遗的糟粕往下“传导”，这些糟粕一边“传导”，一边“变化”，等到了大肠的后段，就逐渐变成粪便了。这个过程是连续的，也是逐渐的，于是有人把这个过程叫“传化”，就是一边“传导”，一边“变化”，等“传导”到了，也就“变化”成了。要注意的是，这里所“传化”的是糟粕，精华早在大肠之前就被吸收，成为新鲜的气血津液了。
临床上可以见到单纯的大肠“传导”障碍引起的便秘，这种“单纯”的便秘往往是患者在“便秘”之前“忽视便意”，也就是有了“便意”，心里却没有在意，以致“便意”过去了，便自以为“没事”了。我们都知道小肠是管“吸收”的，实际上大肠也有吸收功能，每天大概有500到1000毫升的液体进入大肠，这些液跟食物残渣相混下行，等到了结肠形成粪便时，大概只有100到150毫升水了。“忽视便意”的原因很多，有人就是因为“太忙了”，过了那个“村”，便把这个“店”给忘了，不用久而久之，只不过三天，大便就干燥结块，不容易排出了。这属于“习惯性便秘”。所以“每日一便”，应该养成习惯。当然，习惯性便秘多数不是那么简单，从西医角度说，有器质性的，也有功能性的，光按原因就分了十几种。
本案的辨证是“脾气虚弱，肝胃不和，胃气上逆”。脾是管运化的，也就是消化吸收，脾气虚了，就“运”不动了，也“化”不了了，于是胃肠道中上半段饮食难以消化，下半段食物残渣滞留。肝是管“疏泄”的，也就是让胃肠道的气机通畅，肝气郁结，自然胃气不和，这就叫“肝胃不和”，于是就胃痛、嗳气、泛酸。要注意嗳气、泛酸，都属于民间说的“朝上反”，中医就叫“肝气上逆，胃气不和”。“疏肝健脾，和胃降逆，润肠通便”的治法就由此确定了。六磨汤是元代《世医得效方》中的方子，用了槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳六味药，能消磨积滞，所以叫“六磨汤”。本案只用了沉香、木香、乌药三味，这就是加减中的“减”，另加的药如党参以下的，都属于“加”。为什么要加减？那就是病情需要。天下的方子再多，到了具体的病人跟前，总有点些哪儿“不合窍”，所以要“加减”。要说方子里的药都有什么作用？简单归纳，木香、乌药、沉香是降气的，党参、白术、茯苓、甘草是补气的，半夏、柴胡、吴茱萸是和胃的，当归、麻仁是润肠的，麦芽算是行气消食的。
原案 | 李巧英
评案 | 秦艽
编辑 | 玉竹
(责任编辑：益群问问) |
